FOP Basket

1Informations du Licencié

Le futur licencié est du genre :

MasculinFéminin

Nom

Prénom

Date de naissance

Le licencié est-il mineur ?

Adresse

Code Postal

Ville (si non listée, écrire AUTRE)

E-mail (où envoyer la e-licence)

Téléphone Portable

2Autorisations & Engagements

Goûter d'après matchAfin d'organiser les goûters d’après match, il est demandé à chaque licencié de fournir 2 bouteilles de boisson sans alcool (oasis, coca, jus d'orange etc...). Les bouteilles sont à remettre à l'entraîneur dès que le ramassage sera lancé.Droit à l'imageAutorise le club à exploiter à titre gracieux l'image du licencié captée lors des entraînements, matchs et animations, pour la communication non commerciale du Club.J'accepte le Règlement Intérieur et le Règlement de mise à disposition des équipements sportifs.J'accepte la Charte du club.Avertissement DisciplinaireJ'ai compris qu'en cas de faute technique ou disqualifiante je serai suspendu d'entraînement et/ou de compétition, et que je devrai m'acquitter d'un TIG, voire d'une pénalité financière.

3Infos Sportives & Cotisation

Catégorie du Licencié *

Assurance supplémentaire FFBB

MUTATION : J'étais licencié dans un autre club la saison dernière.EXTENSION CTC (Dès U13) : Pouvoir jouer dans une autre équipe de la CTC Basket Ouest Hérault.

Je bénéficie du Pass'Sport (-50€)

Montant de votre cotisation FOP calculé (€) *

Je paierai la cotisation en : *

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